別記様式第1号(第5条関係)

菊陽町住宅用太陽熱温水器等設置費補助金設置計画書

年　　月　　日　　
　菊陽町長　後藤　三雄　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　　　)　

　標記補助金の交付を受けたいので、菊陽町住宅用太陽熱温水器等設置補助金交付要綱第5条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

1　設置場所
　菊陽町
2　設置の形態
　□　既存住宅への設置　　□　新築住宅への設置　　□　設置済住宅の購入
3　設置完了・購入予定年月日
　　　　　　年　　月　　日
4　温水器等のメーカー・型式等

5　温水器等設置事業者住所氏名

6　補助金交付申請予定額
　金　　　　　　　　円
7　添付図書
　□　設置場所の住宅敷地の位置図
　□　第3条の要件に適合する温水器等であることが確認できる設計書、仕様書又は、カタログ等の写し
　□　温水器等の設置費用又は購入費用の見積書、明細書等の写し
　□　その他町長が必要と認める図書