別記様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　　　菊陽町長　　　　　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　菊陽町　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

菊陽町リサイクル推進事業奨励金交付申請書

　菊陽町リサイクル推進事業奨励金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。

記
　1　奨励金申請額　　　　　　　金　　　　　　　　　円
　2　実施年月日及び回数　　　　　　　　年　　月　　日　　　　年度間　　　　回目
　3　内訳
対象品目	数量
(kg・本)	合計	単価
(kg・本)	金額	
古紙類	新聞紙・チラシ	kg	kg	10円	円	
	雑誌	kg				
	その他の紙	kg				
	段ボール	kg				
	牛乳パック等	kg				
布類	古着等	kg	kg	10円	円	
缶類	アルミ缶	kg	kg	10円	円	
	スチール缶	kg				
ビン類	ビールビン	本	本	8円	円	
	酒ビン等の一升ビン	本	本	10円	円	
ペットボトル	kg	kg	20円	円	
回数加算
4回目以降	㎏・本	2円	円	
合計	円	
　※合計欄は、kg未満は切り捨てること。
　　業者発行の領収明細書又は計量書を添付すること。