別記様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
菊陽町長　　　　様

申請者　住所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
（電話番号　　　　　　　　）

　　　　　　菊陽町定住促進補助金交付申請書

　菊陽町定住促進補助金交付要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記

１　住所地　　　菊陽町大字　　　　　　　番地
２　新築（購入）した住宅の種類、床面積及び新築（購入）日
種類　　　　専用住宅　　　併用住宅
　　床面積　　　１階　　　　　平方メートル
２階　　　　　平方メートル　　計　　　　平方メートル
新築（購入）日　　　　　　年　　月　　日
３　住宅のリフォーム等の費用及び工事完了日
リフォーム等に要した費用　金　　　　　　　　円
　　工事完了日　　　　　　　　年　　月　　日
４　転入、転居又は出生日　　　年　　月　　日
５　小学生以下の扶養親族の人数　　　　　　人
６　妊娠中の親族の有無　　　　有　・　無
７　添付書類
　（１）誓約書（別記様式第２号）
（２）住民票の写し（世帯全員の続柄記載のもの）
（３）妊娠中の親族がいる場合は、母子健康手帳の写し
（４）住宅を新築した場合は、建築請負契約書の写し及び建物登記事項証明書
（５）住宅を購入した場合は、売買契約書の写し及び建物登記事項証明書
（６）住宅のリフォーム等を行った場合は、工事請負契約書の写し、施工図等の写し、工事明細書の写し、領収書の写し及びリフォームの状況が確認できる写真等
（７）第３条第１号イ及びウに規定する申請を行う場合は、交付対象者及び小学生以下の扶養親族又は妊娠中の親族の戸籍の附票の写し
（８）その他町長が必要と認める図書