別記様式第２号（第５条関係）

誓　　約　　書

年　　月　　日

菊陽町長　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　印
（電話番号                ）

私は、菊陽町定住促進補助金交付要綱（以下「要綱」という。）で定める指定区域内に、定住の意思をもって居住することを誓約します。
　なお、要綱第３条各号のいずれかに該当しなくなったときは、要綱第９条第１項の規定による返還命令に従い、既に交付を受けた補助金を速やかに返還します。
　また、補助金の交付後３年にわたり、下記個人情報について町が調査し、又は確認することに同意します。

記

１　私の属する世帯全員の住民登録情報

２　私の属する世帯全員の居住の実態

３　私の属する世帯全員の菊陽町の町税等の納付状況

４　私の属する世帯全員が暴力団員であるか否か（公的関係機関への照会）