別記様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日　
　菊陽町長　　　　様
申請者 住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号

菊陽町定住促進補助金交付請求書

　菊陽町定住促進補助金として、下記のとおり交付されるよう菊陽町定住促進補助金交付要綱第８条の規定により請求します。

記

１　交付決定日　　　年　　月　　日

２　通知書番号　　　第　　　　　号

３　交付請求額　　（第　　回交付分）　金　　　　　　　　円

　
　振込先　　　　　　　　　　　　　　　　
金融機関名	銀　　行　　　　　　　　
信用金庫　　　　　　　　本店・支店
農　　協　　　　　　　　	
預貯金種別		
口座番号		
ふりがな		
口座名義		

※交付決定を受けた者以外の名義の口座に振り込むことはできません。