誓　　約　　書

年　　月　　日

菊陽町長　　　　　様

　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印
（電話番号                ）

私は、菊陽町危険ブロック塀等安全確保支援事業により危険ブロック塀等を撤去した後に塀等を設置する場合は、建築基準法（昭和２５年法律２０１号）第４２条第２項に規定する道路内に設置しないことを誓約します。