様式第4号(第8条関係)
下水道使用（開始、休止、廃止、再開、名義変更）届書

年　　　月　　　日　
　　菊陽町長　　　　　　　　様
　届出人　住　所　　　　　　　　　　　　　　
ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　
電　話　　　　　　　　　　　　　　

　　菊陽町下水道条例第13条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
届出区分	　□開始　□休止　□廃止　□再開　□名義変更	
設置場所	　	
使用者	住　所	　	
	氏　名	　	
排水設備設置
義務者	住　所	　	
	氏　名	　	
排除区分	使用水	□水道水　□工業用水　□井戸水等　□町外水道　□併用	
	上水道使用者コード	　	
	汚　水	□一般汚水□公衆浴場汚水□営業汚水□工場汚水	
		□水洗便所汚水　□水洗便所以外の汚水	
使用開始等年月日	年　　　月　　　日	処理人口	人　	
受付	年　　　月　　　日	番　　号	第　　　　　　号	
水道水及び工業用水以外の
排除汚水量
決定区分	決定	□計測器設置　□認定(6m3／月×　　人)　□その他	
	理由	　	

　(注)　太線の中は、記入しないこと。