記　入　要　領

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様式第10号(第9条関係)

排水設備工事指定工事店変更届出書
年　　月　　日　
　菊陽町長　　　　様

指定工事店　店舗所在地　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　印　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　  (　　　　)　 　　　　
　　　　	
　	異動事項	新	旧	　
　	
	ふりがな
商号又は名称	変更後の工事店名	変更前の工事店名		
	　添付書類　1　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)
　　　　　　2　指定工事店指定証		
	店舗所在地	

電話	

電話		
	　添付書類　1　住民票の写し又は外国人登録証明書(個人)
　　　　　　2　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)
　　　　　　3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
　　　　　　4　指定工事店指定証		
	ふりがな
代表者	　	　		
	　添付書類　1　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)
　　　　　　2　指定工事店指定証		
	役員	　　変　　更　　　　有　　・　　無		
	　添付書類　1　登記簿事項証明書
　　　　　　2　条例第7条の3第1項第4号イからニまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類		
	ふりがな
責任技術者	　	　		
	　添付書類　　　責任技術者証の写し		
　		

　(注)指定工事店証の記載事項の変更がある場合には、同時に同証の書換え交付申請が必要となるものである。