記　入　要　領

指定証に書いてある番号を記入してください。

変更届出書に添付してあるので必要ありません

必要事項を記入してください

様式第8号(第6条関係)

　　年　　月　　日　	
菊陽町排水設備工事指定工事店指定証書換え交付申請書	

　菊陽町長　　　　　　様	
　	申　　　　請　　　　者	指定番号	指定菊陽下第　　　　　　　　　　号	　	
		店舗所在地	　		
		ふりがな
商号又は名称	印　		
		ふりがな
代表者	　		
		電話	　　　　　　　　(　　　　　　)		
	変更の内容及び理由　名称を変更したため。		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		

〔添付書類〕
　1　変更の事実を証する書類
　2　指定工事店指定証(様式第12号)。ただし、排水設備工事指定工事店変更届出書(様式第15号)に添付した場合は不要