別記様式第９号（第１１条関係）

　　年　　月　　日　

菊陽町長　　　　　　　様

補助事業者　住所又は所在地
団体名及び代表者名　　　　　　　
　　　　 　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　

菊陽町台湾交流事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け菊陽町指令　第　　　号で交付決定のあった菊陽町台湾交流事業補助金について、次のとおり事業が完了したので、菊陽町台湾交流事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて報告します。

事業名		
補助事業の完了年月日		
補助金交付対象人数	人	
交付決定額	円	
添付書類	１　事業実績書（別記様式第３号）
２　事業収支決算書（別記様式第４号）
３　支出を証する領収書等の写し
４　写真等事業の実施の確認に必要となる書類
５　その他