別記様式第１１号（第１３条関係）

　　年　　月　　日　

菊陽町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　補助事業者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
団体名及び代表者名　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　

菊陽町台湾交流事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け菊陽　第　　号で交付決定（確定）のあった菊陽町台湾交流事業について、菊陽町台湾交流事業補助金交付要綱第１３条の規定により、次のとおり請求します。

交付決定（確定）額	円	
既受領額	円	
交付請求額
（概算払）	円	
概算払の場合、
請求の理由		
補助金振込先	金融機関名		
	支店等名		
	預金種別	普通・当座・その他（　　　　　　　　）	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人