別記様式第7号（第6条関係）

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書

年　　月　　日
菊　陽　町　長　様
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業（開設）者（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(名称及び代表者職・氏名）　　

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
	介護保険事業所番号号											
指定内容を変更した事業所
(施設)	名称	
	所在地	
	電話番号	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所（施設）の名称	（変更前）
	
2	事業所（施設）の所在地		
3	主たる事務所の所在地		
4	代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所		
5	定款・寄附行為及びその登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
6	事業所（施設）の建物の構造、専用区画等		
7	備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）		
8	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所
（介護老人保健施設を除く。）		
9	サービス提供責任者の氏名及び住所		
10	運営規程		
11	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関	（変更後）	
12	事業所の種別		
13	提供する居宅療養管理指導の種類		
14	事業実施形態（本体施設が特別養護老人ホームの場合の単独型・空床利用型・併設型の別）		
15	入院患者又は入所者の定員		
16	福祉用具の保管・消毒方法
（委託している場合にあっては、委託先の状況）		
17	併設施設の状況等		
18	役員の氏名、生年月日及び住所		
19	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
20	その他		
変更年月日	年　　月　　日	
備考　1　該当項目番号に○を付してください。
　　　 2　変更内容が分かる書類を添付してください。