様式第1号(第3条関係)
　	受付NO.	　	
令和　　年　　月　　日
　　菊陽町長　様
申込者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

統計調査員登録申込書

　下記のとおり統計調査員の登録要綱に基づき登録の申し込みをします。

記
校区	　	行政区	　	　	
ふりがな	　	男・女	
年　　月　　日生
(　　　歳)　	
氏名	　			
現住所	　	
職業	　	勤務先	　	
		電話番号	　　(　　)	
　※調査に利用する交通手段	1　バス　　　　　4　二輪自動車
2　自転車　　　　5　四輪自動車
3　原付自転車　　6　徒歩	自宅
電話
番号	　	
　※調査希望地	1　自宅付近　　　3　どこでもよい
2　校区内	
　 世帯主氏名	　	勤務先	　	
		電話番号	　　(　　)	
備考	　	
(注)※欄は該当する番号に○印を付けてください。

(裏面)

自宅付近見取図