別記様式第５号（第７条関係）

事業実績書兼収支決算書

１　事業実績
⑴　多世代交流促進事業の概要（次のうち該当する記号を囲んでください。）
　ア　高齢者を中心に多世代で交流する行事
イ　公民館等で開催する敬老祝いの行事
ウ　高齢者の介護問題等についてみんなで考える行事

⑵　行事名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

⑶　実施日時　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　　日

⑷　参加人数　　　　高齢者　　　　　　　　人・高齢者以外　　　　　　　　人

⑸　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　収支決算
収入額	支出額	
項目	金額（円）	項目	金額（円）	
町補助金

区（自治会）助成金

	円

円

	

	

	
合計	円	合計	円	

３　レシート及び実施時の写真１枚を添付（裏面可）