別記様式第４号（第９条関係）

菊陽町多世代交流促進事業補助金請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　菊陽町長　　　 様

                                  区（自治会）名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　区（自治会）長  　　　　　　　　　 　

　　　　年　　月　　日付け菊陽町指令　　第　　　号で交付決定のあった菊陽町多世代交流促進事業補助金を下記のとおり請求します。

記

補助金の振込先
① 請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
② 振 込 先	金融機関	銀行 ・ 農協	
	支店名等	支店 ・ 支所	
	預金種別	普通 ・ 当座	口座番号		
	フリガナ		
	名 義 人		
＊	申請者と振込先名義人が異なる場合は、次の口座振替委任状に記入の上提出してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　
口座振替委任状
　上記の①請求につきましては、②振込先の口座へ振り込まれますよう委任します。

　　　　　　　　　　　　　委任者(申請者)　住所

　　　　　　　　                      　　氏名　　　　　　　　　　　

　菊陽町長　　　　　　　　　　様