様式第1号(第5条関係)

No.　　

菊陽町東部町民センター使用許可申請書
平成　　年　　月　　日
　菊陽町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
連絡先(TEL)　　　　　　 
　下記のとおり、センターを使用したいので申請します。
　なお、使用に際しては、関係条例・規則及びこれに基づく指示に従うことを誓約します。
記	
　	区分	摘要	　	
	使用日時	(自)　　年　　月　　日(　)　　前　後　　時　　分
(至)　　年　　月　　日(　)　　前　後　　時　　分		
	使用施設名	相談室・図書室・調理室・和室・大会議室・ふれあいの間
コミュニティホール・多目的ホール(全面・半面)		
	使用目的	　		
	使用備品名	　		
	使用人員	　　　　　人		
注意
　　1　許可申請書は使用日の3日前までに提出ください。
　　2　使用後は、整理整頓・掃除をお願いします。
菊陽町東部町民センター　TEL　232―3803
	
　下記の金額納付します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号	
　	金額	　	　	　	　	　	　	円	　(免除　　減額)	

　　平成　　年　　月　　日
　菊陽町会計管理者　　　　　様	領収日付印