申請に必要なもの
1 菊陽町不妊治療(先進医療)費助成事業申請書(別記様式第1号)
2 菊陽町不妊治療(先進医療)費助助成事業に関する同意書(別記様式第2号)
3 菊陽町不妊治療(先進医療)費助成事業受診等証明書(別記様式第3号)
※医療機関が記入します
4 菊陽町不妊治療(先進医療)費助成金交付請求書(別記様式第5号)
5 先進医療に係る領収書及び明細書
6 先進医療に対し、他自治体等で助成を受けた金額が確認できるものの写し【該当者のみ】
7 通帳など振込口座がわかるもの
8 事実婚の場合は、事実婚に関する申立書(別記様式第4号)【該当者のみ】
9 事実婚の場合で夫婦等の一方が菊陽町外に住民登録がある場合は、町外に住民登録のある人の戸籍謄本【該当者のみ】
※1~4の書類は菊陽町役場健康・保険課へ受け取りに来てください。郵送を希望する人は下記連絡先までお問い合わせください。
申請先
菊陽町役場 健康・保険課
8時30分から17時15分まで
※土・日曜日・祝日は除く。