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どのようなとき |
申請書、届出書 |
持参するもの |
備 考 |
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・医師が必要と認めた補装具を購入したとき ・やむをえずマイナ保険証、資格確認書を提示せずに医療機関を受診したとき |
 療養費申請書（PDF：117.1キロバイト） 
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振込先口座が分かるもの、領収書原本
・補装具の場合：医師の意見書原本
・マイナ保険証、資格確認書を提示しなかった場合：診療報酬明細書（レセプトデータ） |
※振込先は世帯主名義のもの
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医療費が高額になったとき |
高額療養費支給申請書（PDF：98.4キロバイト）
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振込先口座が分かるもの、領収書原本 |
※振込先は世帯主名義のもの |
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非課税世帯の被保険者が限度額適用認定証の交付を受けずに入院し、食事をしたとき |
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振込先口座が分かるもの、領収書原本 |
※振込先は世帯主名義のもの
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入院をするとき、窓口での医療費支払いを軽減するとき |
限度額適用認定証申請書（PDF：94.2キロバイト） |
身分証明書 |
※70歳以上で区分が一般・現役並み所得世帯の方は限度額適用認定証の交付はありません。 |
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人工透析治療などを行う必要のある慢性腎不全と診断されたとき |
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身分証明書 |
※医師の証明が必要
※役場健康・保険課でのみ受付 |
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交通事故などにあい、国民健康保険を利用したとき |
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身分証明書、交通事故証明書
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※役場健康・保険課でのみ受付 |
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被保険者が介護保険適用除外施設に入所するとき |
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身分証明書 |
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保険証、高額療養費の案内などを住民登録と異なる住所に送付するとき |
送付先変更届（PDF：51.4キロバイト）
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身分証明書 |
下記申請フォームにてオンラインでの申請もできます。 https://logoform.jp/form/X72Q/433497（外部リンク） |
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世帯主または同一世帯員に代わり、届出、申請などを行うとき |
委任状（町申請用）（PDF：73.4キロバイト） 委任状（後期高齢用）（PDF：54.6キロバイト） |
代理人の本人確認書類（免許証など） |
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振込先を変更するとき |
口座振替委任状（町申請用）（PDF：61.4キロバイト） 口座振替委任状（後期高齢用）（PDF：93.2キロバイト） |
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| 持参するものが足りなかったとき | 下記提出用フォームにて不足資料を提出してください。
https://logoform.jp/form/X72Q/811936 | | |