指定申請について

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• 指定事業者として、本町の訪問型サービス及び通所型サービスを提供するためには、町から指定を受ける必要があります。指定を希望する場合は、指定申請に係る添付書類の順番に揃え、菊陽町介護保険課介護保険係に提出してください。また、申請書類の審査には、1か月程度の期間を要しますので、指定希望日を考慮した上で申請してください。原則、指定日の遡りは認められませんのでご注意ください。

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  訪問型サービス（指定申請に係る添付書類）

•  (1)指定申請に係る添付書類確認表（訪問）（ワード：50.5キロバイト） 
•  (2)介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定申請書（エクセル：31.6キロバイト） 
• •  (3)訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：24.3キロバイト） 
 (4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問）（エクセル：105.7キロバイト） 
•  (5)サービス提供責任者（訪問事業責任者）の経歴書（ワード：39キロバイト） 
•  (6)平面図（エクセル：36.5キロバイト） 
•  (7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.3キロバイト） 
•  (8)誓約書（町様式）（ワード：63キロバイト） 
•  (9)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：25.7キロバイト） 
•  (10)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【令和7年4月～】（エクセル：39.8キロバイト） 

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  通所型サービス（指定申請に係る添付書類）

  •  (Ⅰ)指定申請に係る添付書類一覧表（通所）（ワード：51.5キロバイト） 
  •  (2)介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定申請書（エクセル：31.6キロバイト） 
  •  (3)通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：44.7キロバイト） 
  •  (4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所）（エクセル：303.9キロバイト） 
  •  (5)平面図（エクセル：36.5キロバイト） 
  •  (6)設備・備品等一覧表（エクセル：13.1キロバイト） 
  •  (7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.3キロバイト） 
  •  (8)誓約書（町様式）（ワード：63キロバイト） 
  •  (9)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：25.7キロバイト） 
  •  (10)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【令和7年4月～】（エクセル：39.8キロバイト） 
  
  
  
  
   

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  指定内容変更について

   

菊陽町の指定を受けている事業所について、指定内容に変更が生じた場合、次の様式による、届出が必要です。なお、届出書の提出に当たっては、添付書類一覧を確認の上、提出期限までに提出してください。また、事業を廃止、休止、再開する場合も届出が必要です。何らかの事情で提出が遅れた場合は、実際の提出日及び変更年月日の記載と遅延理由書（任意様式）の添付が必要となります。

変更届出関係

•  変更届出書（エクセル：20.1キロバイト） 

•  訪問型サービス、通所型サービス事業所の変更届出時に必要な添付書類一覧（エクセル：12.8キロバイト） 

（添付書類様式は、上記の指定申請時の様式等を参照ください） 

廃止・休止・再開届出関係

•  廃止・休止届出書（エクセル：21.2キロバイト） 

•  再開届出書（エクセル：18.3キロバイト） 

（休止前と変更がある場合は併せて変更届出の提出も必要です）

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  指定更新について

   

• 菊陽町で指定を受けている事業所について、6年ごとに指定の更新が必要です。指定の更新を希望する事業所は指定有効期間満了3か月前までに指定更新申請をしてください。また、廃止・休止する場合は廃止・休止届出を提出してください。

•  指定更新申請書（エクセル：26.9キロバイト） 
• •  指定更新申請に係る添付書類確認表（訪問）（ワード：48キロバイト） 
  •  指定更新申請に係る添付書類一覧表（通所）（ワード：48キロバイト） 

  （添付書類様式は、上記の指定申請時の様式などを参照ください）

  ※同一事業所で複数のサービス指定等を受けており、それぞれの指定等の有効期間が異なっている場合に、それらの指定等の有効期間をあわせて更新することが可能です。ご希望の場合は、下記問い合わせ先までご相談ください。

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  加算について

   

• 事業所で新規に加算を取得する場合、または加算区分の変更や廃止する場合、次の様式による届出が必要です。届出を行う事業所は、必ず加算の算定要件を確認の上、提出してください。算定内容を満たさないことが判明した場合、過誤調整等の手続きが必要となります。

•  介護予防・日常生活支援総合事業費に係る体制等に関する届出書（エクセル：25.7キロバイト） 
•  (13)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【令和7年4月～】（エクセル：39.8キロバイト） 
•  (4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問）（エクセル：105.7キロバイト） 
•  (4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所）（エクセル：303.9キロバイト） 


• ※　サービス提供体制強化加算を算定する場合
• 　　 （別紙14-7）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：20.1キロバイト） 
• 　　 （参考様式5）算定要件確認表（エクセル：44.5キロバイト） 
• ※　口腔連携強化加算を算定する場合
• 　　 （別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：21キロバイト） 
※　 （別紙10）訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（エクセル：24.6キロバイト） 


　

各申請・届出の提出期限